Sürdürülebilir Sağlık Sistemleri İçin Değer Bazlı Yaklaşımlar ve Sağlık Ekonomisi Perspektifi

Sağlık sistemleri, artan maliyetler ve kaynakların sınırlılığı karşısında hizmet sunumunda değer yaratma arayışındadır. Özellikle son on yıllarda, dünyada sağlık harcamaları hızla yükselmekte ancak bu harcamaların getirdiği sağlık sonuçları aynı oranda artmamaktadır. OECD verilerine göre sağlık harcamalarının yaklaşık %20’sinin hastalar için anlamlı bir fayda sağlamayan “gereksiz” müdahalelere gittiği tahmin edilmektedir. Bu durum, kaynakların etkin kullanımını ve yüksek değer yaratılmasını sağlayacak yeni yaklaşımların önemini ortaya koymaktadır. Sağlık ekonomisi disiplini, sağlık alanındaki kısıtlı kaynakların en verimli ve adil şekilde nasıl dağıtılabileceğini inceleyerek bu soruna çözümler arar. Nitekim sağlık ekonomisi, ekonomi biliminin teori, kavram ve metodolojilerinin sağlık hizmetlerine uygulanması olarak tanımlanır. Bu bakış açısı, sağlığın üretimi ve tüketiminde etkinlik, etkililik ve değer kavramlarına odaklanır.

Son yıllarda sağlık politikalarında öne çıkan kavramlardan biri de Değer Bazlı Sağlık Hizmetleri (Value-Based Health Care, VBHC) anlayışıdır. Değer bazlı sağlık hizmeti, sağlık sistemlerini hasta için değer odağında yeniden yapılandırmayı amaçlayan bir çerçevedir. Burada değer, sağlık sonuçlarının elde edilmesi için yapılan harcama başına sağlanan sağlık çıktısı olarak tanımlanmaktadır . Bu kavram, Michael Porter ve Elizabeth Teisberg’in 2006’da ortaya koyduğu yaklaşımla yaygınlaşmıştır ve geleneksel olarak hizmet hacmine (örn. işlem sayısına) dayalı modellerden, sonuçlara ve kaliteye dayalı modellerine geçişi vurgular. Dolayısıyla değer bazlı yaklaşım, salt maliyet kısıtlaması değil; aksine hasta açısından önemli sağlık sonuçlarını iyileştirme ve bunu yaparken harcamalardan en yüksek faydayı elde etme hedefini güder.

Bu makalede, değer bazlı sağlık hizmeti anlayışının sağlık ekonomisi disiplininin ilkeleriyle olan ilişkisi kapsamlı biçimde ele alınacaktır. İlk olarak sağlık ekonomisi ve değer bazlı sağlık hizmetlerinin temel kavramları tanımlanacak; ardından maliyet-etkinlik analizi ve hasta odaklı yaklaşımlar irdelenecektir. Devamında, değer bazlı yaklaşımın sağlık politikalarına ve sigorta sistemlerine etkileri, sağlık hizmetlerinde kalite ve erişilebilirlik boyutlarıyla birlikte tartışılacaktır. Farklı ülkelerden uygulama örnekleri ve karşılaştırmalı analizler sunularak, bu yaklaşımın pratikteki yansımaları değerlendirilecektir. Son olarak, değer bazlı sağlık hizmetlerinin geleceği ve sürdürülebilir sağlık sistemleri açısından taşıdığı anlam ele alınarak genel bir tartışma ve sonuç kısmı ile çalışma tamamlanacaktır.

Temel Kavramlar: Sağlık Ekonomisi ve Değer Bazlı Sağlık Hizmetleri

Sağlık ekonomisi, kısıtlı kaynakların sağlık alanında en uygun şekilde kullanılması için seçeneklerin değerlendirilmesini konu alan bir bilim dalıdır. Ekonomi biliminin bir alt disiplini olarak sağlık ekonomisi; etkinlik (verimlilik), etkililik ve adalet gibi ölçütleri, sağlık hizmetlerinin planlanması ve finansmanına uygular. Sağlık ekonomisinin temelinde, fırsat maliyeti ve kaynak tahsisi kavramları yatar: Toplumun sağlığa ayırdığı bütçeyle en fazla sağlık kazanımı nasıl elde edilebilir? Bu disiplin, sağlık teknolojilerinin değerlendirilmesi, maliyet-fayda analizleri, ödeme sistemleri ve sigorta mekanizmalarının tasarımı gibi konularda yöntemler sunar. Örneğin, yeni bir tedavinin veya ilacın uygulanabilir olup olmadığına karar verilirken yalnızca klinik etkinliğine değil, aynı zamanda maliyet etkinliğine de bakılır; yani harcanan her birim kaynağın ne ölçüde ek sağlık faydası sağladığı incelenir.

Değer bazlı sağlık hizmeti (VBHC) anlayışı ise sağlık ekonomisinin bu prensiplerini hasta bakım düzeyine yansıtan bir çerçevedir. Porter’ın tanımına göre değer bazlı sağlık hizmetlerinde nihai amaç, hastalar için önemli olan sağlık sonuçlarını elde edilen maliyete göre maksimize etmektir. Bu yaklaşım birkaç temel unsur içerir: (1) Sonuçların ölçülmesi: Tedavilerin başarısı, klinik sonuçlar kadar hastaların bildirdiği sonuçlar (örn. yaşam kalitesi, fonksiyonel kazanç) ile ölçülür. (2) Maliyetlerin ölçülmesi: Bir tedavi sürecinin tüm maliyeti (hizmet sunumu boyunca oluşan masraflar) dikkate alınır. (3) Bakım organizasyonunun yeniden yapılandırılması: Bakım, tıp dalları siloları yerine, belirli bir hastalık veya hasta grubu etrafında entegre ekipler tarafından sunulur. (4) Ödeme sisteminin dönüştürülmesi: Ücretlendirme, sunulan hizmet miktarına göre değil, elde edilen sağlık sonuçlarına göre yapılır; örneğin paket (bundle) ödemeler veya sonuç bazlı primler kullanılır.

Değer bazlı yaklaşımın ortaya çıkışı, sağlık hizmetlerinde uzun süredir süregelen “hacimden değere geçiş” (from volume to value) tartışmasının bir parçasıdır. Geleneksel ücret-for-hizmet (fee-for-service) modeli, sağlayıcıların daha çok işlem yapmasını teşvik ederken, değer bazlı model kaliteyi ve hasta sonuçlarını merkeze koyar. Bu dönüşüm, hem klinik uygulamada hem de finansman mekanizmalarında değişiklik gerektirir. Örneğin, ABD’de Medicare ve özel sigortacılar, kalp yetmezliği veya ortopedik cerrahi gibi alanlarda hizmet paketleri (bundled payments) ve hesap verebilir bakım organizasyonları (Accountable Care Organizations, ACO) gibi modelleri devreye sokarak, belirli bir bakım döngüsü için tek bir ödeme yapmakta ve bu ödemenin içinde yüksek başarı oranlarını teşvik etmektedir. Porter ve Teisberg’in ortaya koyduğu çerçeveye göre, değer bazlı rekabet, sağlık hizmet sunucularının hasta sonuçları üzerinde yarıştığı ve bu sonuçlar iyileştikçe pazar paylarının arttığı bir ortam yaratmayı amaçlar. Bu vizyonda, yüksek değerli bakım sunanların ödüllendirilmesi, düşük değerli bakımın ise sürdürülemez hale gelmesi öngörülmektedir.

Sağlık ekonomisi ile değer bazlı sağlık hizmeti arasındaki ilişkiyi anlamak için, değerin tanımına dikkat çekmek gerekir. Değer bazlı sağlık hizmetleri literatüründe değer (value), çoğunlukla “hasta başına elde edilen sağlık çıktısı / bu çıktıyı elde etmek için yapılan harcama” şeklinde formüle edilir. Bu yaklaşım, sağlık ekonomisindeki maliyet-etkililik kavramıyla yakından akrabadır. Nitekim değer bazlı sağlık hizmetleri hareketi, “harcanan her bir lira için ne kadar sağlık kazanımı elde ediliyor?” sorusunu sürekli gündemde tutar. Böylece sağlık ekonomisinin temel hedefi olan “sağlık hizmetlerine ayrılan kaynaklarla en yüksek toplumsal sağlık faydasını sağlama” ilkesi, mikro düzeyde hasta bakımında da uygulanmış olur. Ancak ilerleyen bölümlerde detaylandırılacağı üzere, değer bazlı yaklaşım sağlık ekonomisinin yöntemleriyle örtüşmekle birlikte, vurguladığı perspektif ve uygulama düzeyi bakımından kendine özgü farklılıklar da barındırır.

Maliyet Etkinliği ve Hasta Odaklı Yaklaşımlar

Maliyet etkinliği (veya maliyet-etkililik), sağlık ekonomisinin en önemli araçlarından biridir ve farklı müdahalelerin kaynak kullanımı açısından karşılaştırmalı değerini analiz eder. Bir sağlık teknolojisinin (ilaç, tedavi veya halk sağlığı programı) maliyet etkin olup olmadığı genellikle bir ek birim sağlık kazancı (örneğin kazanılan bir kaliteye uyarlanmış yaşam yılı, QALY) başına düşen ek maliyetine bakılarak değerlendirilir. Bu analizler, karar vericilere kısıtlı bütçeyle hangi müdahalelere öncelik verilmesi gerektiği konusunda bilimsel temel sağlar. Örneğin İngiltere’de NICE (Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü), tedavilerin geri ödenip ödenmeyeceğine karar verirken yaklaşık 20.000–30.000 İngiliz sterlini/QALY bandında bir eşik değer kullanmaktadır; bu eşiğin üzerinde kalan maliyetlere sahip teknolojiler genellikle “pahalı” kabul edilerek kapsam dışı bırakılır. Böyle bir eşik uygulaması, sağlık hizmetlerinde değer kavramının ulusal düzeyde somut bir politika aracı haline gelmiş örneğidir. Amaç, toplumsal kaynakları en fazla yaşam kalitesi ve süre kazandıran hizmetlere yönlendirmektir.

Değer bazlı sağlık hizmetleri ile maliyet-etkinlik analizi (Cost-Effectiveness Analysis, CEA) birçok ortak paydaya sahiptir. Her ikisi de bir anlamda “sağlık hizmetlerinde harcanan paranın karşılığını en iyi şekilde alma” arayışındadır. Değer bazlı bakım, bir hastanın tedavisinden elde edilen sonuçları ve maliyeti birlikte değerlendirirken, geleneksel CEA da farklı tedavi alternatiflerinin maliyet ve sağlık çıktısı açısından karşılaştırmasını yapar. Ancak literatürde dikkat çekildiği üzere, VBHC ile CEA arasında bazı önemli farklılıklar bulunmaktadır.

Bunlardan ilki perspektif farkıdır: Maliyet-etkinlik analizleri çoğunlukla toplumsal veya sağlık sistemi bakış açısını benimser; yani toplam maliyet ve toplam faydaya odaklanarak, toplum geneli için en uygun seçeneği belirlemeye çalışır. Buna karşın değer bazlı sağlık hizmeti uygulamaları, öncelikle hasta perspektifini vurgular ve bireysel klinik karşılaşmada değeri artırmayı hedefler. CEA çıktıları genellikle karar alıcılara (örneğin bir bakanlık veya sigorta kurumu) yol gösterirken, VBHC ilkeleri doğrudan doktor-hasta etkileşiminde ve bakım ekibinin organizasyonunda hayata geçirilir. Örneğin, CEA bir ilacın ulusal düzeyde geri ödeme listesine alınıp alınmayacağına dair grup düzeyinde kararları bilgilendirirken, değer bazlı yaklaşım aynı ilacın bireysel hasta bakım yolculuğunda en doğru şekilde kullanılıp kullanılmadığına, hastanın beklentilerine ve elde edilen faydaya odaklanır.

İkinci önemli fark, ele alınan sonuç ve maliyet türleridir. Klasik sağlık ekonomisi değerlendirmelerinde sonuç birimi olarak QALY, yaşam yılı kazanımı veya morbiditede azalma gibi metrikler kullanılırken, değer bazlı bakımda hasta için anlamlı olan sonuçlar ön plandadır. Bu sonuçlar bazen objektif klinik ölçütlerle (ör. kan basıncının düşmesi, tümörün küçülmesi) ifade edilse de sıklıkla hastanın bildirdiği çıktı ölçütleri (Patient-Reported Outcome Measures, PROMs) ile değerlendirilir. PROMs, tedavinin hastanın yaşam kalitesine, fonksiyonel kapasitesine, ağrı düzeyine veya psikososyal durumuna etkisini doğrudan hastadan öğrenmeyi amaçlayan anket ve ölçeklerdir. Örneğin ortopedik bir cerrahi sonrası hastanın günlük aktivitelerini yapabilme kabiliyeti veya kronik hastalıklarda ağrı ve semptom kontrol düzeyi, bu tür hasta bildirimli ölçütler ile takip edilebilir. Değer bazlı yaklaşım, “başarıyı hastanın gözünden görmek” gerektiğini savunur. Bu durum, sağlık ekonomisindeki etkililik kavramının hastaya göre tanımlanması anlamına gelir.

Üçüncü olarak, uygulamadaki teşvik mekanizmaları farklılık gösterir. Değer bazlı sağlık hizmeti modelinde, ödeme sistemleri değer yaratmayı destekleyecek şekilde dönüştürülür. Örneğin hastanelerin ve doktorların, sadece yaptıkları işlem sayısına göre değil, hastalarının sonuçlarına göre değerlendirildiği ve ödüllendirildiği modeller gündemdedir. ABD’de Medicare, Bundled Payment (paket ödeme) uygulamaları ile belirli bir tedavi sürecinin başından sonuna tek bir ücret belirleyerek, bu süreçte elde edilen sonuçlara göre sağlayıcıya kar/zarar paylaşımı yaptırmaktadır. Benzer şekilde hesap verebilir bakım organizasyonları (ACO), bir hasta grubunun bir yıllık tüm bakımında hem maliyet hem kalite hedeflerini tutturmaları halinde tasarruflardan pay almakta, eğer hedefleri karşılayamazlarsa ceza veya kazanç kaybı yaşamaktadır. Bu tür modeller, “harcadığın kadar değil, başardığın kadar kazan” felsefesini yerleştirmeye çalışır. Maliyet-etkinlik analizleri de dolaylı olarak yüksek kaliteli ve düşük maliyetli müdahaleleri önererek bir teşvik ortamı yaratır, ancak kendi başlarına bir ödeme mekanizması tanımlamazlar. Yani CEA, karar destek aracıdır; VBHC ise karar uygulama çerçevesi olarak görülebilir.

Hasta odaklı yaklaşımlar, değer bazlı sağlık hizmetlerinin merkezinde yer alır. Hasta odaklılık, sağlık hizmetinin planlanmasından sunumuna kadar her aşamada hastanın ihtiyaç, tercih ve değerlerinin gözetilmesi anlamına gelir. Değer bazlı model, bakımın tasarımında hastaları pasif hizmet alıcıları olarak değil, değerin ortak yaratıcıları olarak konumlandırır. Örneğin, kronik bir hastalığın yönetiminde hasta ve hekim birlikte tedavi hedeflerini belirler; sadece klinik hedefler değil, hastanın kendi hayatıyla ilgili hedefleri de (örneğin daha bağımsız yaşayabilmek, belirli bir etkinliği yapabilmek gibi) dikkate alınır. Bu sayede “başarı” kriterleri hasta için anlamlı sonuçlarla tanımlanır. Bu yaklaşım, literatürde ortak karar verme (shared decision-making) ve kişiselleştirilmiş bakım planları gibi kavramlarla da ifade edilmektedir. Sağlık ekonomisi açısından bakıldığında, hasta odaklılık, hizmetten elde edilen faydanın hastanın öznel deneyimini ve memnuniyetini kapsayacak şekilde genişletilmesi anlamına gelir. Hatta denebilir ki, bir müdahalenin gerçek değeri, o müdahaleden hastanın hissettiği fayda kadardır.

Değer bazlı bakımın hasta odaklı yapısı, hasta deneyimini de iyileştirmeyi hedefler. Burada “hasta deneyimi”, sağlık hizmetini alırken ve sonrasında hastanın yaşadığı memnuniyet, iletişim kalitesi, saygı görme, bekleme süreleri, kolaylık gibi unsurları içerir. Her ne kadar bazı yazarlar, hasta memnuniyetinin değer kavramıyla karıştırılmaması gerektiğini, tıbbi etkinlikten ayrı bir boyut olduğunu vurgulasalar da, birçok sağlık sistemi için hasta deneyimi sağlık hizmeti kalitesinin ayrılmaz bir bileşenidir. Örneğin ABD Ajansı AHRQ, hasta deneyimini sağlık kalitesinin temel bileşenlerinden biri olarak kabul eder ve hastanelerde bu deneyimi ölçen anketler (CAHPS gibi) sonuç bazlı ödeme programlarının kriterleri arasında yer alır. Temelde, memnun ve bakım sürecine güven duyan hastaların, tedavi önerilerine daha iyi uyum gösterdiği ve bu nedenle daha iyi klinik sonuçlara ulaşabildiği belirtilmektedir. Bu da yine değer bazlı yaklaşımın, sadece klinik çıktı değil, deneyim ve memnuniyet yoluyla da daha iyi sonuç hedefini destekler.

Özetle, maliyet-etkinlik ve hasta odaklılık, değer bazlı sağlık hizmeti anlayışının iki sacayağını oluşturmaktadır. Sağlık ekonomisinin yöntemleri (ör. maliyet-etkililik analizleri), hangi hizmetlerin daha yüksek değer sağladığını belirlemede kritik rol oynar. Aynı zamanda, bu değer ancak hasta merkezli bir bakım modeli içinde gerçek anlamını bulur. Değer bazlı yaklaşım, ekonomik akılcılığı insani bir bakış açısıyla birleştirerek, “doğru işi, doğru şekilde, doğru hastaya, doğru maliyetle yapma” idealini somutlaştırmaya çalışır. Bu amaç, bir sonraki bölümde ele alınacak olan sağlık politikaları ve ödeme sistemleri boyutunda da kendini göstermektedir.

Sağlık Politikaları ve Sigorta Sistemleri Üzerindeki Etkiler

Değer bazlı sağlık hizmeti anlayışı, sağlık politikaları ve sigorta sistemlerinde önemli değişimleri tetiklemiştir. Sağlık politikaları düzeyinde, birçok ülke değeri artırmak için reformlar uygulamaya başlamıştır. Bunların başında stratejik satın alma ve sonuç bazlı ödeme modelleri gelir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) de son dönem politika belgelerinde, sağlık sistemlerinde değerin bütüncül bir yaklaşımla ele alınması gerektiğini vurgulamış; temel hizmet paketi tasarımı, stratejik satın alma ve bütüncül, kişi-merkezli sağlık hizmetleri olmak üzere üç sistem düzeyi kaldıraç önererek evrensel sağlık kapsamı (UHC) hedeflerine değerin entegre edilmesini önermiştir. Bu öneriler, ülkelerin sağlık paketlerine maliyet-etkin hizmetleri dahil etmesi, ödeme mekanizmalarını yüksek değerli bakımı teşvik edecek şekilde düzenlemesi ve bakım sunumunu entegrasyon ve hasta merkezlilik ekseninde şekillendirmesi yönündedir.

Ödeme sistemleri, değer bazlı paradigmanın uygulamada kendini gösterdiği en önemli alanlardan biridir. Performansa dayalı ödeme (pay-for-performance) modelleri aslında 2000’ler boyunca pek çok ülkede (ABD, İngiltere vb.) uygulanmıştır; hekimlere veya kurumlara, belirli kalite göstergelerini yakalamaları halinde prim ödenmesi gibi. Ancak değer bazlı yaklaşım, bunu daha ileriye taşıyarak sonuçlara dayalı ödeme dönemini başlatmaktadır. Örneğin, Avustralya ve bazı İskandinav ülkelerinde, klasik küresel bütçe veya hizmet başı ödeme modellerine ek olarak sonuç bazlı finansman uygulamalarının denendiği bilinmektedir. Bu tür modellerde ödeme; belli bir hasta grubunda komplikasyon oranının düşürülmesi, yeniden hastaneye yatışların azaltılması veya yaşam kalitesi skorlarının iyileştirilmesi gibi çıktılara bağlanmaktadır.

ABD sağlık politikalarında değer bazlı ödeme reformları belirgin bir yer tutar. 2010 tarihli Hasta Koruma ve Ekonomik Bakım Yasası (ACA) ile Medicare içinde birçok değer odaklı program başlatılmıştır: Medicare Shared Savings Program (MSSP) adı altında ACO’lar kurulmuş, Hospital Value-Based Purchasing programı ile hastanelerin Medicare ödemelerinin bir bölümü kalite ve sonuç performanslarına göre ayarlanmaya başlamıştır. CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) verileri, bu programların zaman içinde hem maliyet tasarrufu sağladığını hem de kalite göstergelerinde iyileşmeler kaydedildiğini ortaya koymaktadır. Nitekim 2023 yılında Medicare ACO programı, Medicare’e net 2,1 milyar dolar tasarruf sağlamış ve bu, program tarihindeki en büyük yıllık tasarruf olarak raporlanmıştır. Aynı yıl ACO’lar, diğer hekim gruplarına kıyasla birçok kalite ölçütünde daha yüksek performans göstermiş; özellikle birinci basamak hekimlerinin liderlik ettiği ACO’lar kişi başı maliyet tasarrufunda en başarılı sonuçları elde etmiştir. Bu sonuçlar, değer bazlı modellemelerin hem mali sürdürülebilirlik hem de kalite açısından hedeflenen yönde etkiler yapabileceğine dair somut kanıtlar sunmaktadır.

Sigorta sistemleri de değer bazlı yaklaşımdan payını almaktadır. Özellikle özel sağlık sigortacılığı alanında ve kamu-özel ortak modellerde, değer bazlı sigorta tasarımı (Value-Based Insurance Design, VBID) giderek ilgi görmektedir. VBID’nin temel prensibi, sigortalı hastaların cepten ödemelerini (katılım payı, ek ödeme vs.) hizmetin değerine göre farklılaştırmaktır. Yani, yüksek değerli hizmetler (örneğin kronik hastalıklar için hayati önemdeki ilaçlar, kanıtlanmış koruyucu hizmetler) için hastanın ödediği pay minimuma indirilirken, düşük değerde veya gereksiz hizmetlerde cepten pay artırılabilir. Bu sayede hastaların mali gerekçelerle değerli hizmetlerden kaçınmasının önüne geçilmesi, aksine onları bu hizmetleri kullanmaya teşvik etmek amaçlanır. Michigan Üniversitesi’nde geliştirilen ve bazı sigorta planlarında uygulanan bu modelin, özellikle kardiyovasküler bakımda hastaların ilaca uyumunu artırdığı ve uzun vadede komplikasyonları azalttığı yönünde bulgular rapor edilmiştir. VBID aynı zamanda hasta merkezli bir politika olarak görülür; zira hastaların cepten ödeme yükünü, tıbbi gereklilik ve hastanın fayda göreceği alanlara göre şekillendirir. Bu yaklaşım, sigortacılığı sadece finansman sağlama işleviyle sınırlamayıp, değer üretiminin bir aracı haline getirmektedir.

Değer bazlı yaklaşımın sağlık politikalarındaki bir diğer yansıması, düşük değerli bakımın azaltılması kampanyalarıdır. Örneğin ABD ve pek çok ülkede yankı bulan Choosing Wisely (Akılcı Tercihler) girişimi, çeşitli tıp branşlarında gereksiz veya faydası kanıtlanmamış uygulamaların listesini yayımlayarak hekimleri ve hastaları bu işlemlerden kaçınmaya davet etmiştir. Benzer şekilde, İngiltere’de NHS kapsamında Right Care ve Galler’de Prudent Healthcare (İhtiyatlı Sağlık Hizmeti) inisiyatifleri, sağlık sistemini “doğru hasta, doğru müdahale, doğru zamanda” prensibiyle şekillendirmeye odaklanmış ve değeri düşüren israf kalemlerini azaltmayı hedeflemiştir. Galler’de Prudent Healthcare, kısa sürede değer bazlı sağlık hizmetleri prensipleriyle beslenerek genişletilmiş ve tüm sağlık politikalarına yön veren bir yaklaşım haline gelmiştir.

Tüm bu politika örnekleri, sağlık ekonomisinin prensiplerinin somut düzenlemelere dönüşmesi olarak görülebilir. Kaynakların verimli kullanımı, yüksek değerli hizmetlerin teşviki, düşük değerli hizmetlerin engellenmesi gibi amaçlar, klasik sağlık ekonomisi teorisinden gelirken; bunların hayata geçirilmesi için gereken idari ve finansal düzenlemeler değer bazlı sağlık hizmetleri hareketinin eseridir. Sonuç olarak, günümüzde sağlık otoriteleri ve sigorta kuruluşları, sürdürülebilir bir sağlık sistemi için değeri merkeze alan bir dönüşümü zorunlu görmektedir. Bu dönüşümde başarılı olmanın, sadece ödeme sistemlerini değiştirmekle kalmayıp aynı zamanda sağlık hizmet sunumunun kültürünü de değiştirmekle mümkün olduğu vurgulanmaktadır. Değer bazlı politikaların, sahada beklenen sonuçları verebilmesi için hekimler, hastaneler, sigortacılar ve hastalar dâhil tüm paydaşların bu yeni değer paradigmasını benimsemesi kritik önemdedir.

Sağlık Hizmetlerinde Kalite ve Erişilebilirlik Boyutları

Değer bazlı sağlık hizmeti modelinin başarısı, yalnızca maliyetlerin düşürülmesiyle değil, aynı zamanda kalitenin artırılması ve sağlık hizmetlerine erişimin iyileştirilmesi ile ölçülmelidir. Bu nedenle, VBHC tartışmalarında kalite ve erişilebilirlik boyutları ayrı bir önem kazanır.

Öncelikle kalite boyutunu ele alalım. Değer bazlı yaklaşım, sağlık hizmeti kalitesini çok boyutlu bir olgu olarak görür: Klinik sonuçların iyileştirilmesi (ör. mortalite ve morbidite oranlarının düşmesi), hasta güvenliğinin sağlanması (hataların ve komplikasyonların azaltılması), hasta deneyiminin iyileştirilmesi (iletişim, saygı, konfor) ve bakımın uygunluğu (gereksiz veya zararlı işlemlerden kaçınılması) bu boyutlardan bazılarıdır. VBHC, kaliteyi artırmanın en önemli yolunun ölçmek ve geri bildirimle iyileştirmek olduğunu savunur. Bu nedenle, uygulamada kalite göstergelerinin sürekli izlenmesi, sonuçların şeffaf bir şekilde raporlanması ve karşılaştırmalar yoluyla öğrenme (benchmarking) kritik rol oynar. Örneğin, bir hastanenin kalp cerrahisi sonrası 30-günlük yeniden hastaneye yatış oranı veya bir aile sağlığı merkezinin diyabetli hastalarda kan şekeri kontrol oranı gibi göstergeler düzenli takip edildiğinde, düşük performansın nedenleri analiz edilip müdahale edilebilir. Değer bazlı modelde, sağlayıcılar bu tür kalite göstergelerinde iyi performans gösterdikçe finansal olarak ödüllendirilir; kötü performans ise gelir kaybına yol açabilir. Bu sistem, kalite iyileştirme için güçlü bir teşvik yaratır.

Kalite boyutunda önemli bir diğer husus, sağlık sonuçlarının sürdürülebilirliği ve uzun vadeli bakış açısıdır. Değer bazlı yaklaşım, “tedavi epizodu” yerine “bakım süreci” ve hatta “yaşam boyu sağlık sonuçları” perspektifini benimsemeye çalışır. Örneğin bir cerrahi işlemin kalitesi, sadece ameliyat sırasındaki bakımın iyi olmasıyla değil, ameliyat sonrası rehabilitasyonun etkin yapılması, hastanın kalıcı fayda görmesi ve komplikasyon yaşamamasıyla bütünlük kazanır. Bu bağlamda, VBHC bakım sürekliliğini vurgular ve hastalar bir bakım basamağından diğerine geçerken (ör. hastaneden taburculuk sonrası aile hekimine devredilirken) oluşabilecek kalite kayıplarını gidermeyi amaçlar. Koordine ve entegre bakım modelleri bu amaçla geliştirilmiştir; hekimler, hemşireler ve diğer sağlık personeli ekip halinde, hastanın tüm bakım yolculuğundan sorumlu olur. Bunun sonucunda, örneğin kronik hastalıklarda akut alevlenmeler ve acil başvurular azalır, hastanın durumu kötüleşmeden proaktif önlemler alınabilir. Medicare ACO’ları bu prensiple hareket ederek, özellikle kronik hastalığı olan yaşlı popülasyonda koordineli bakım sayesinde gereksiz hastane yatışlarını ve mükerrer testleri azaltmıştır.

Erişilebilirlik boyutu ise, değer bazlı modelin dikkatle ele alması gereken, bazen ikilem yaratan bir konudur. Bir yandan, VBHC’nin etkin uygulanması, sağlık sisteminde verimlilik kazançları sağlayarak daha fazla hizmete kaynak ayırmaya imkan verebilir. Eğer gereksiz işlemler ve israf azaltılırsa, aynı bütçeyle daha fazla hastaya hizmet sunmak mümkün olabilir. Örneğin, değer bazlı sigorta tasarımları kronik hastaların ilaçlarına erişimini kolaylaştırarak, bu hastaların ileride pahalı komplikasyonlar nedeniyle hastaneye yatışını önleyebilir; böylece uzun vadede erişim artmış olur çünkü hasta ağırlaşmadan tedavisi yapılmıştır. Bununla birlikte, değer odaklı ödeme modellerinin yanlış tasarımı, istenmeden erişim engelleri veya eşitsizlikler yaratabilir. Literatürde bu konuda uyarılar bulunmaktadır: Eğer sağlık hizmeti sağlayıcılarının alacağı ödeme tamamen sonuçlara göre belirlenirse, dezavantajlı hasta gruplarını tedavi etmekten kaçınma gibi bir risk doğabilir. Örneğin sosyoekonomik düzeyi düşük veya komplike tıbbi sorunları olan hastalar, bakım sonuçları açısından daha kötü performans sergileyebilir; bu hastaları tedavi eden kurumlar sonuç bazlı metriklerde düşük skorlara maruz kalıp finansal cezalar alabilir. Böyle bir durum, sağlık eşitsizliklerinin derinleşmesine yol açabilir. Nitekim bazı araştırmalar, ABD’deki hastane değer bazlı satın alma programlarında, güvenlik ağındaki (safety-net) hastanelerin dezavantajlı hasta profili nedeniyle cezalar alma oranının daha yüksek olabildiğini göstermiştir.

Bu nedenle, değer bazlı politika ve programların tasarımında risk düzenlemesi (risk adjustment) ve sosyal adalet boyutunun gözetilmesi hayati önemdedir. Hastaların klinik risk profilleri ve sosyal belirleyicileri (yoksulluk, eğitim düzeyi, konut durumu vb.) dikkate alınarak sonuç göstergelerinin değerlendirilmesi, benzer durumda olmayan kurum ve hekimlerin adil olmayan şekilde karşılaştırılmasını önleyebilir. Ayrıca güncel eğilimler, eşitsizliği azaltıcı teşvikleri de değer bazlı modele entegre etmeye yöneliktir. Örneğin, Medicare Shared Savings ACO programında son düzenlemeler, az hizmet alan kırsal veya yoksul topluluklarda bakım üstlenen ACO’lara ek destek sağlanması gibi unsurları içermektedir. Böylece VBHC’nin temel hedefi olan “herkes için daha iyi sonuçlar”, toplumdaki en kırılgan grupları da kapsayacak şekilde genişletilmeye çalışılmaktadır.

Erişilebilirlik konusunda bir diğer önemli nokta, coğrafi ve finansal engellerin kaldırılmasıdır. Değer bazlı yaklaşım, hastaların uygun bakıma zamanında ulaşmasını sağlamak için yenilikçi yöntemleri teşvik edebilir. Örneğin tele sağlık (telemedicine) uygulamaları, kırsalda yaşayan veya hareket kısıtlılığı olan hastaların uzman görüşüne erişimini kolaylaştırdığı ölçüde yüksek değerli kabul edilebilir ve sigortalar tarafından teşvik edilebilir. Pandemi döneminde tele-sağlığın yaygınlaşması, bazı kronik hastalık yönetimlerinde yüz yüze ziyaretlerden farksız sonuçlar alınabileceğini gösterdi; değer bazlı bakış açısıyla bu, hem hastaya kolaylık (erişim) sağladığı hem de genel maliyeti düşürüp benzer sonuç verdiği için desteklenmesi gereken bir uygulamadır. Yine önleyici sağlık hizmetlerine yatırım, VBHC’nin erişimi artırıp uzun vadede maliyetleri azaltma hedefiyle uyumludur. Sağlık ekonomisinde iyi bilinir ki, bağışıklama, tarama programları, yaşam tarzı müdahaleleri gibi koruyucu hizmetler yüksek maliyet etkinliğe sahiptir. Değer bazlı finansman modelleri, bu tür hizmetleri sağlayan kurumlara uzun vadeli getiriler sağlayacak şekilde tasarlanabilir.

Kısaca, değer bazlı sağlık hizmeti anlayışı doğru kurgulandığında, kaliteyi artırırken erişilebilirliği de iyileştirebilir. Kalite artışı, ölçüm ve geri bildirim mekanizmaları ile sürekli iyileştirme döngüleri kurulmasını ve bakımın hasta odaklı yeniden organizasyonunu gerektirir. Erişilebilirlik ise, verimlilik kazanımlarıyla daha fazla kişiye hizmet götürülmesini ve aynı zamanda eşitsizliklerin azaltılmasını şart koşar. Bu dengenin sağlanması kolay değildir; ancak sağlık ekonomisinin verileri ve değer bazlı yaklaşımın yenilikçi uygulamaları birlikte kullanılarak, yüksek kaliteli ve herkes için ulaşılabilir bir sağlık sistemi yönünde önemli adımlar atılabilir. Farklı ülkelerin bu dengeyi sağlama yolundaki deneyimleri, modelin pratikteki etkilerini görmek açısından öğretici olmaktadır.

Farklı Ülkelerde Uygulama Örnekleri ve Karşılaştırmalı Analiz

Değer bazlı sağlık hizmetleri kavramı, farklı sağlık sistemlerinde çeşitli şekillerde hayat bulmuştur. Bu bölümde, seçilmiş ülkelerden örnek uygulamalar ve sonuçları ele alınarak, VBHC’nin farklı bağlamlardaki etkileri karşılaştırılacaktır.

Birleşik Devletler (ABD): Değer bazlı modelin en yoğun uygulandığı ülkelerin başında ABD gelir. Yukarıda bahsedilen Medicare ACO programı, bu alandaki en geniş kapsamlı deneylerden biridir. 2012’de başlayan Medicare Shared Savings Program kapsamında 2024 itibarıyla ülke genelinde 500’den fazla ACO faaliyete geçmiş ve yaklaşık 11 milyon Medicare hastasını kapsamıştır. Son veriler, ACO’ların kümülatif olarak Medicare’e 2013’ten bu yana 13 milyar doların üzerinde tasarruf sağladığını ve aynı dönemde kalite göstergelerinde genel iyileşme trendi olduğunu ortaya koymaktadır. Örneğin diyabet kontrolü, kanser taraması, hastane enfeksiyon oranları gibi ölçütlerde ACO’ların genel performansı, kontrol gruplarına kıyasla daha iyi bulunmuştur. Yine de ABD deneyimi homojen değildir: Bazı ACO’lar büyük başarı kazanırken, kimileri hedeflerini tutturamamış veya programdan ayrılmıştır. Bu da programların uygulama detaylarının (hasta risk profili, veri altyapısı, yönetim kapasitesi vs.) sonuçlar üzerinde belirleyici olduğunu göstermektedir.

ABD’de özel sigorta tarafında da değer bazlı sözleşme örnekleri yaygındır. Büyük özel sigortalar, hastane ve doktor gruplarıyla risk paylaşımı içeren kontratlar yapmakta; örneğin bir sigorta şirketi, belli bir popülasyonun yıllık sağlık harcaması için sağlayıcıya sabit bir bütçe verir ve yıl sonunda gerçekleşen harcama eğer bütçeden düşükse tasarrufu paylaşır, yüksekse zararı paylaştırır. Ayrıca ilaç endüstrisi ile sigortalar arasında sonuç bazlı ilaç anlaşmaları da başlamıştır – ilacın gerçek dünya sonuçları beklenen düzeyde olmazsa üretici, sigortaya geri ödeme yapmayı kabul etmektedir (örneğin pahalı bir kanser ilacı, hastada beklenen iyileşmeyi sağlamazsa bedelinin bir kısmı iade edilir). Bu tür yenilikler, değerin tüm paydaşlar tarafından sahiplenilmesi ihtiyacını vurgular niteliktedir.

Birleşik Krallık (İngiltere & Galler): İngiltere ulusal sağlık sistemi (NHS), değere yönelik politikaları daha çok makro düzeyde uygulamıştır. NHS’in finansmanı genel vergilerle sağlandığından ve merkezi bir bütçeyle hizmet sunulduğundan, yaklaşım temel olarak kaynakların yüksek değerli alanlara tahsisi ve bakım süreçlerinin verimli hale getirilmesi üzerinde odaklanır. NICE, yukarıda değinildiği gibi sağlık teknolojilerinin değerini değerlendirerek sadece maliyet-etkin olanları sisteme dahil etmektedir. Bir başka örnek, birinci basamak hekimlere yönelik 2004’te başlatılan Quality and Outcomes Framework (QOF) programıdır. QOF ile aile hekimlerine, belirli klinik hedeflere (ör. hipertansif hastalarda kan basıncını kontrol altına alma oranı, diyabetlilerde HbA1c takibi) ulaşmalarına bağlı olarak ek ödemeler yapılmıştır. Bu program, bir tür performans ödemesi olup, bazı alanlarda klinik bakım kalitesini artırmışsa da sonrasında revize edilmiş ve kısmen azaltılmıştır. Son yıllarda İngiltere’de NHS RightCare ve NHS Getting It Right First Time (GIRFT) gibi girişimler, hastaneler arasındaki yapılabilirlik farklarını azaltmayı ve ilk seferde doğru tedaviyi uygulamayı teşvik ederek değer odaklılık sağlamaya çalışmaktadır. Galler örneğinde ise, 2014’teki Prudent Healthcare politikası hızlıca VBHC prensipleriyle zenginleştirilmiş ve Galler, sonuç ölçümü ve hasta katılımı konularında pilot uygulamalar başlatmıştır. Örneğin Galler Sağlık Hizmeti, kalça protezi ameliyatı sonrası hasta bildirimli sonuçları ülke genelinde toplamakta ve farklı hastaneleri karşılaştırarak uygulamaları standardize etmeye çalışmaktadır.

İskandinavya (Özellikle İsveç): İsveç, değer bazlı sağlık hizmetleri konusunda önde gelen ülkelerden biri olarak gösterilmektedir. Ülke genelinde elektronik sağlık kayıtlarının yaygın ve entegre oluşu, sonuçların takibini kolaylaştırmış ve veriye dayalı kalite iyileştirme kültürü oluşturmuştur. İsveç’te uzmanlık gerektiren bazı alanlarda ulusal düzeyde sonuç bazlı ödeme sistemleri uygulanmaktadır. Örneğin kalça ve diz protezi cerrahisi, omurga cerrahisi gibi yüksek hacimli ortopedik işlemlerde, ülke çapında 21 bölgenin tamamında geçerli olan çıktıya dayalı bir ödeme sistemi kurulmuştur. Bu modele göre hastanelerin belli komplikasyon oranlarını geçmemesi, hastaların belirli bir iyileşme düzeyine ulaşması gibi kriterler karşılandığında ek ödemeler veya tam ücret ödemesi yapılır. Stockholm bölgesinde uygulanan OrthoChoice adı verilen paket ödeme programı, bu çerçevede uluslararası literatüre girmiş bir başarı örneğidir. OrthoChoice kapsamında ortopedik cerrahilerde toplam ödemenin %3,2’si, önceden tanımlanmış sonuç hedeflerine ulaşılması şartına bağlanmıştır (örn. belirli bir ağrı azalması, kısa bekleme süresi, düşük komplikasyon). Yapılan değerlendirmelerde bu uygulamanın ardından hastaların ameliyat sonrası komplikasyon oranlarında %20 azalma ve hasta başı toplam maliyette %17 düşüş sağlandığı rapor edilmiştir. Bu sonuçlar, doğru tasarlanmış değer bazlı ödeme sistemlerinin hem kaliteyi hem de verimliliği artırabileceğine işaret etmektedir. İsveç deneyimi ayrıca, yüksek kaliteli veri toplamanın (ulusal klinik kayıtlar gibi) ve uzun vadeli perspektifle düşünmenin önemini göstermektedir.

Hollanda: Hollanda sağlık sistemi, rekabetçi sigorta modeli ile sosyal devlet ilkelerini harmanlayan bir yapıya sahip olup, değere dayalı yeniliklere oldukça açıktır. Ülkede büyük bir sigorta şirketi olan Menzis, birinci basamakta Shared Savings (Tasarruf Paylaşımı) programı uygulamış ve bu uygulama OECD tarafından değerlendirilmiştir. Menzis Shared Savings Programında, belirli bir bölgede aile hekimlerine kayıtlı nüfus için beklenen yıllık sağlık harcaması hedefleri belirlenmiş; yıl sonunda gerçekleşen harcama bu hedefin altında kalırsa, aradaki tasarrufun bir kısmı hekimlere finansal teşvik olarak verilmiştir. Bu programa katılan hekimler, özellikle gereksiz uzman sevklerini, lüzumsuz laboratuvar testlerini ve görüntüleme isteklerini azaltmaya odaklanmıştır. OECD’nin 2023 tarihli bir Çalışma Raporu’na göre, program sonucunda gerçekten de uzman sevklerinde ve tetkik hacminde azalma görülmüş, birinci basamakta toplam bakım hacmi düşmüştür. Tasarruf edilen kaynakların bir bölümü hekimlere kalırken, geri kalanı sigortaya ve dolayısıyla prim ödeyenlere yansımıştır. Hollanda’nın bir avantajı, uzun süredir aile hekimliği kapitasyon ödemesi gibi yöntemlerle verimli bakım kültürünü teşvik etmesidir; Shared Savings gibi yeni nesil modeller bu zeminde daha kolay uygulama alanı bulmuştur. Ayrıca Hollanda, hastane bakımında paket ödemeler ve bazı yüksek maliyetli tedavilerde fiyat-hacim anlaşmaları gibi uygulamalarla da değer odaklı yaklaşımlar geliştirmiştir.

Diğer Ülkeler: Almanya, Avustralya, Kanada gibi ülkeler de son yıllarda değer bazlı pilot programlar hayata geçirmişlerdir. Almanya’da sağlık fonları (Krankenkassen), hastanelerle kalite sözleşmeleri yapmaya başlamış; örneğin belirli hastalıklarda komplikasyon oranlarını azaltan hastanelere bonus ödemeleri yapılmıştır. Avustralya’da Yeni Güney Galler eyaleti, birkaç hastalığın bakım yolculuğu için entegre bakım ve sonuç bazlı ödeme denemeleri yapmıştır. Kanada’nın bazı eyaletlerinde, özellikle kronik hastalık yönetiminde ACO benzeri entegre bakım modelleri geliştirilmektedir. Türkiye özelinde bakıldığında ise, henüz kapsamlı bir değer bazlı sağlık hizmeti reformu görülmemekle birlikte, Sağlıkta Dönüşüm Programı ile getirilen performans ödeme sistemi, değer bazlı olmasa da kaliteyi artırma hedefi taşımıştır. Son yıllarda Türkiye’de de şehir hastaneleri ile sözleşmelerde belirli kalite kriterlerine dayalı ödeme unsurları, Aile Hekimliği Performans Değerlendirme Sistemi gibi uygulamalar gözlenmektedir. Bu uygulamalar daha çok hizmet hacmi ve süreç kalite göstergelerine odaklansa da, ileride sonuç odaklı hale dönüşmeleri potansiyel dahilindedir.

Bu karşılaştırmalı örnekler, değer bazlı yaklaşımın evrensel olarak tek bir model olmadığını, her sağlık sisteminin kendi dinamiklerine göre farklı uygulamalar geliştirdiğini ortaya koymaktadır. ABD gibi piyasa temelli sistemlerde mikro düzeyde rekabet ve teşvikler ön plandayken, İngiltere gibi ulusal sistemlerde makro planlama ve önceliklendirme öne çıkmıştır. İskandinav ülkeleri veri temelli yönetim ile başarılı olurken, Hollanda gibi ülkeler sigorta rekabeti ve tedarikçi-sigortacı işbirliği üzerinden ilerlemektedir. Ancak hepsinin ortak noktası, sağlık ekonomisinin araçlarını kullanarak kaynakları daha iyi kullanma ve hastaya daha iyi sonuç sunma hedefidir. Farklı modellerin sonuçları yakından izlenerek, hangilerinin gerçekten değer ürettiği, hangilerinin beklentileri karşılamadığı konusunda küresel ölçekte bir öğrenme süreci devam etmektedir. Bu noktada, değer bazlı yaklaşımların uzun vadeli etkileri, sürdürülebilirlik ve ölçeklenebilirlik açısından değerlendirilmekte ve geleceğe yönelik stratejiler bu deneyimlerin ışığında şekillenmektedir.

Gelecek Perspektifleri ve Sürdürülebilir Sağlık Hizmetleri

Değer bazlı sağlık hizmeti anlayışı, günümüzde pek çok sağlık sistemi tarafından kaçınılmaz bir dönüşüm olarak görülmektedir. Geleceğe bakıldığında, VBHC’nin sağlık hizmetlerinin sürdürülebilirliği açısından kritik rol oynaması beklenmektedir. Bu bölümde, değer bazlı yaklaşımın gelecekteki olası evrimi, fırsatları ve zorlukları ele alınacaktır.

Teknoloji ve Veri Kullanımı: Geleceğin değer bazlı sağlık sistemleri, büyük ölçüde ileri teknoloji ve veri analitiğine dayanacaktır. Geniş ölçekli elektronik sağlık kayıtları, hasta giyilebilir cihazları, genomik veriler ve yapay zeka destekli analizler sayesinde, hasta sonuçlarının izlenmesi ve iyileştirilmesi konusunda devrim niteliğinde adımlar atılabilir. Örneğin, kronik bir hastanın sürekli giyilebilir sensörlerle izlenmesi, akut bir kötüleşme olmadan erken müdahaleye olanak vererek hastaneye yatışı önleyebilir; bu hem hasta açısından daha iyi sonuç hem de sistem açısından daha düşük maliyet demektir, yani net değer artışıdır. Yapay zeka, büyük veri kümeleri üzerinde çalışarak hangi tedavilerin hangi alt grupta daha iyi sonuç verdiğine dair öngörüler sunabilir. Bu sayede değer bazlı yaklaşım, genelleştirilmiş protokoller yerine kişiselleştirilmiş değer üretmeye yönelebilir. Örneğin belirli bir kanser tedavisi tüm hastalar için değil ama belirli genetik profile sahip hastalar için yüksek değerli ise, bu grupta kullanımına öncelik verilip diğer gruplarda alternatif tedavilere kayılabilir. Teknoloji ayrıca ölçüm maliyetlerini düşürüp pratikliğini artırarak, değer bazlı modellerin yaygınlaşmasını kolaylaştıracaktır. Günümüzde PROMs anketlerini kağıt kalem ile toplamak zahmetli iken, gelecekte hastaların akıllı telefonları üzerinden anlık geri bildirim vermesi veya dijital uygulamaların yaşam kalitesi skorlarını gerçek zamanlı izlemesi söz konusu olacaktır. Bu gelişmeler, değer bazlı sağlık hizmetinin ölç-iyileştir döngüsünü hızlandıracak ve etkinliğini artıracaktır.

Politika ve Ödeme Trendleri: Finansman tarafında, gelecekte daha karma ve esnek ödeme modelleri göreceğiz. Tek tip bir model yerine, farklı sağlık hizmeti tiplerine uygun hibrit modeller geliştirilmesi muhtemeldir. Örneğin bir sağlık sistemi, birinci basamak ve koruyucu hizmetlerde kapitasyon temelli (kişi başı sabit bütçe) yaklaşımı, akut cerrahi işlemlerde bundled payment modelini, nadir hastalıklarda ise sonuç garantili özel sözleşmeleri bir arada kullanabilir. Bu şekilde, her hizmet alanı için en uygun değer teşvik mekanizması uygulanmış olur. Kamu politikaları düzeyinde ise, pandeminin de etkisiyle ortaya çıkan ekonomik zorluklar, sağlık bütçelerinde verimliliğin kaçınılmaz olduğunu gösterdi. OECD projeksiyonları, mevcut eğilimlerle giderse 2040 yılında OECD ülkelerinde sağlığın GSYH içindeki payının ortalama %12’lere yaklaşabileceğini, bunun da birçok ülke için sürdürülemez olacağını belirtmektedir. Bu nedenle hükümetler, fiscal sustainability (mali sürdürülebilirlik) ile değer bazlı reformları eş güdümlü düşünmektedir. Avrupa’da birçok ülke, sağlık harcamalarının artış hızını kontrol altına almak için stratejik planlar açıklamış ve bunlarda açıkça “değer” vurgusu yapmıştır. Örneğin İskandinav ülkeleri arasında ortak girişimler (Nordic Value in Health programları gibi) ile deneyim paylaşımı ve birlikte standartlar geliştirme çalışmaları yürütülmektedir. Dünya Ekonomik Forumu (WEF) bünyesinde 2019’da başlatılan Küresel Değer Bazlı Sağlık Koalisyonu, farklı ülkelerden kamu ve özel sektör liderlerini bir araya getirerek başarılı uygulamaların ölçeklenmesi ve yaygınlaştırılması için çalışmaktadır. Bu tür girişimler, 2030’a kadar dünya genelinde sağlık hizmetlerinin önemli bir bölümünün değer bazlı ilkelere göre düzenlenmesini hedeflemektedir.

Sürdürülebilirlik ve İklim: Sürdürülebilir sağlık hizmetleri kavramı sadece finansal değil, aynı zamanda çevresel ve kurumsal sürdürülebilirliği de içerir. Gelecekte VBHC, yeşil sağlık hizmetleri hedefiyle de entegre edilebilir. İsrafın azaltılması, gereksiz işlemlerin elimine edilmesi zaten çevresel atığı da azaltan unsurlardır. Örneğin gereksiz tetkik ve prosedürlerin azaltılması, hem ekonomik hem çevresel fayda sağlar. Bu nedenle “değer” kavramı, ileride karbon ayak izi düşük fakat sağlık çıktısı yüksek bakım modellerini de tanımlamakta kullanılabilir. Ayrıca sistem dayanıklılığı (resilience) da sürdürülebilirliğin bir parçasıdır. COVID-19 pandemisi, sağlık sistemlerinde esneklik ve dayanıklılığın önemini gösterdi. Değer bazlı yaklaşım, kaynakları en etkili şekilde kullanıp kritik alanlara yönlendirdiği ölçüde kriz zamanlarında da fayda sağlayabilir. Örneğin yoğun bakım yataklarının en çok fayda sağlayacak hastalara tahsisi veya aşı dağıtımında risk/fayda optimizasyonu gibi kararlar, değer temelli ilkelerle örtüşür. WHO’nun değeri bütüncül ele alma çağrısı da aslında hem iyi zamanlarda verimlilik hem de kötü zamanlarda dayanıklılık sağlamayı amaçlamaktadır.

Eğitim ve Kültürel Değişim: Gelecekte değer bazlı sağlık hizmetlerinin tam anlamıyla yerleşebilmesi için, sağlık profesyonellerinin eğitimi ve kültürel dönüşüm kritik olacaktır. Tıp fakülteleri ve diğer sağlık okulları, müfredatlarına sağlık ekonomisi, kalite geliştirme, değer bazlı bakım prensiplerini entegre etmeye başlamıştır. Yeni nesil hekimlerin ve yöneticilerin, sadece klinik bilgi değil aynı zamanda değer odaklı düşünme becerileriyle donanması hedeflenmektedir. Örneğin bir hekimin, yaptığı her tetkik veya işlemde “Bu hastaya gerçekten fayda sağlıyor mu, yoksa alışkanlık nedeniyle mi yapıyorum?” sorusunu sorması; veya bir yöneticinin “Bu yeni cihaza yatırım yaparsak hasta sonuçlarına katkısı ne olacak?” diye değerlendirmesi, kültürel değişimin göstergeleri olacaktır. Kurumsal düzeyde ise, hastane ve kliniklerin organizasyon yapıları değer üretimini kolaylaştıracak şekilde revize edilebilir. Bölümler arası duvarların yıkıldığı, farklı disiplinlerden profesyonellerin takım temelli bakım sunabildiği bir düzen, gelecekte ideal model olarak görülüyor. Bu sayede hastalar, parçalı değil, kendi ihtiyaçlarına göre biçimlendirilmiş bütüncül hizmet alabileceklerdir.

Zorluklar ve Dikkat Edilmesi Gerekenler: Değer bazlı yaklaşımın geleceğe yönelik en büyük zorluklarından biri, ölçümün kendisi olmaya devam edecek. “Değer”i ölçmek karmaşıktır; her hastalıkta, her hastada aynı ölçütler anlamlı olmayabilir. Ayrıca sağlık sonuçları genellikle uzun vadede ortaya çıkar ve dış etkenlerden etkilenir. Gelecekte ölçüm sistemlerinin bu karmaşıklığı daha iyi yakalaması gerekecek. Çok boyutlu performans puan kartları, tek bir skora indirgenemeyen ama çeşitli boyutlarda (klinik sonuç, hasta deneyimi, erişim, maliyet, eşitlik vs.) değerlendirme yapabilen sistemler geliştirilebilir. Bir diğer zorluk, bürokratik yük riskidir: Eğer değer bazlı sistemler aşırı sayıda gösterge takibi, raporlama ve idari iş yükü getirirse, sağlık çalışanlarının asıl işine odaklanmasını engelleyebilir. Bu dengeyi kurmak, yani anlamlı metriklere odaklanıp gereksiz olanları elemeyi başarmak önemli olacaktır.

Son olarak, hasta tarafının güçlendirilmesi gelecekte daha da önem kazanacaktır. Değer bazlı modelin tam anlamıyla işlemesi için hastaların kendi sağlıklarıyla ilgili kararlarda aktif rol alması gerekir. Eğitimli ve bilinçli hastalar, hem gereksiz veya düşük değerli bakım talebinde bulunmayarak, hem de önerilen yüksek değerli müdahalelere uyum göstererek bu sistemin başarısına katkıda bulunurlar. Bu nedenle toplum sağlığı okuryazarlığının artırılması, şeffaf veri paylaşımı (hastaların sağlayıcıları kalite açısından kıyaslayabilmesi gibi) geleceğin değer bazlı ekosisteminin parçaları olacaktır.

Sonuç

Değer bazlı sağlık hizmeti anlayışı ile sağlık ekonomisi arasındaki ilişki, modern sağlık sistemlerinin şekillenmesinde kilit bir rol oynamaktadır. Sağlık ekonomisinin rasyonel kaynak tahsisi ve maliyet-etkinlik odaklı bakışı, değer bazlı yaklaşım sayesinde mikro ölçekte hasta bakımına yansıtılmakta; buna karşılık, değer bazlı uygulamaların pratikteki geri bildirimi, sağlık ekonomisi politikalarını zenginleştirmektedir. Bu karşılıklı etkileşim, günümüz sağlık sorunlarına hem teorik hem de uygulamalı çözümler üretme potansiyeline sahiptir.

Bu makalede ele aldığımız üzere, değer bazlı sağlık hizmetleri kavramı temelde “daha iyi sağlık sonuçlarını, daha akılcı maliyetlerle elde etmek” şeklinde özetlenebilir. Bu hedef, sağlık ekonomisinin etkinlik arayışı ile tamamen uyumludur. Maliyet-etkinlik analizleri, hangi müdahalelerin toplumsal açıdan en faydalı olduğunu göstermekte; değer bazlı sağlık hizmetleri ise bu müdahalelerin hasta düzeyinde en etkili biçimde uygulanması ve ödüllendirilmesi için yol haritası çizmektedir. Hasta odaklılık, değerin hastanın gözünden tanımlanmasını sağlayarak, sağlık ekonomisinin değer kavramını insani bir boyuta taşımaktadır. Sağlık politikaları ve sigorta sistemleri, değer bazlı prensipler doğrultusunda yeniden şekillenmekte; ödeme mekanizmaları kalite ve sonuç odaklı hale gelmekte, böylece sistem genelinde hesap verebilirlik artmaktadır.

Farklı ülke deneyimleri, değer bazlı yaklaşımın adaptasyonunda çok çeşitli modeller olabileceğini göstermiş, ancak ortak paydanın “ölç, karşılaştır, iyileştir” döngüsü olduğunu ortaya koymuştur. Kalite ve erişilebilirlik boyutları, değerin gerçekten hasta ve toplum yararına olup olmadığını sınayan kritik kriterlerdir. Değer bazlı model doğru uygulanırsa, kalite kayıpları olmaksızın maliyet kontrolü sağlanabileceği, hatta aynı kaynakla daha fazla hizmet sunulabileceği örneklerle gösterilmiştir. Ancak yanlış kurgulandığında veya bağlam gözetilmeden uygulandığında, istenmeyen sonuçların doğabileceği de anlaşılmıştır. Bu nedenle, eldeki kanıtlardan öğrenerek, sürekli olarak modeli düzeltmek ve geliştirmek gerekecektir.

Geleceğe baktığımızda, değer bazlı sağlık hizmetleri anlayışı, sürdürülebilir sağlık sistemlerinin olmazsa olmaz bir bileşeni olmaya adaydır. Giderek dijitalleşen ve veri odaklı hale gelen sağlık ekosisteminde, değer ölçümü ve takibi daha da kolaylaşacak; böylece politikalar kanıta dayalı olarak yönlendirilebilecektir. Sağlık ekonomisi, yalnızca verimlilik hesaplarıyla değil, aynı zamanda adalet ve eşitlik ilkeleriyle de zenginleşerek değerin herkese ulaştığından emin olmalıdır. Unutulmamalıdır ki, “değer” sadece ortalama bir hesap değil, toplumun her kesimi için geçerli olduğunda anlamlıdır.

Sonuç olarak, değer bazlı sağlık hizmeti yaklaşımı ile sağlık ekonomisi arasındaki ilişki, yüksek kaliteli, hasta merkezli ve mali açıdan sürdürülebilir bir sağlık sistemi inşa etme çabasının hem teorik temelini hem de pratik rehberini sunmaktadır. Bu ilişkiyi doğru yönetebilen ülkeler ve kurumlar, 21. yüzyılın sağlık sorunlarıyla mücadelede bir adım öne geçeceklerdir. Değer bazlı anlayış, sağlık ekonomisinin sağduyusu ile sağlık hizmetlerinin insani yönünü bir araya getirmekte; böylece daha sağlıklı ve daha adil bir geleceğin kapılarını aralamaktadır.

---

Kaynaklar:

1. Tsevat, Joel ve Christopher Moriates. “Value-Based Health Care Meets Cost-Effectiveness Analysis.” Annals of Internal Medicine 169, no. 5 (2018): 329-332 (Value-Based Health Care Meets Cost-Effectiveness Analysis - PubMed) (Value-Based Health Care Meets Cost-Effectiveness Analysis - PubMed).
2. Porter, Michael E. “What is value in health care?” New England Journal of Medicine 363, no. 26 (2010): 2477-2481 (Value-based health care - Wikipedia).
3. Porter, Michael E., ve Elizabeth Olmsted Teisberg. Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business School Press, 2006 (Value-based health care - Wikipedia).
4. Teisberg, Elizabeth O., Scott Wallace ve Sarah O’Hara. “Defining and Implementing Value-Based Health Care: A Strategic Framework.” Academic Medicine 95, no. 5 (2020): 682-685 ( Defining and Implementing Value-Based Health Care: A Strategic Framework - PMC ).
5. World Health Organization (WHO). From value for money to value-based health services: a twenty-first century shift. Policy Brief, 13 April 2021 ( Publication Item ).
6. OECD. Tackling Wasteful Spending on Health. Paris: OECD Publishing, 2017 (What is value-based healthcare? Two experts explain | World Economic Forum).
7. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). “Medicare Shared Savings Program continues to deliver meaningful savings and high-quality health care.” Press Release, Oct 29, 2024 (Medicare Shared Savings Program Continues to Deliver Meaningful Savings and High-Quality Health Care | CMS) (Medicare Shared Savings Program Continues to Deliver Meaningful Savings and High-Quality Health Care | CMS).
8. Ayanian, John Z., ve A. Mark Fendrick. “Value-based insurance design: aligning incentives to improve cardiovascular care.” Circulation 133, no. 8 (2016): 845-853 ( Value-based insurance design: aligning incentives to improve cardiovascular care - PMC ) ( Value-based insurance design: aligning incentives to improve cardiovascular care - PMC ).
9. Lewis, Sally. “Value-based healthcare: is it the way forward?” Future Healthcare Journal 9, no. 3 (2022): 188-191 ( Value-based healthcare: is it the way forward? - PMC ) ( Value-based healthcare: is it the way forward? - PMC ).
10. PwC. Value-Based Healthcare (Rapor). PricewaterhouseCoopers, 2019.
11. OECD. “Value-based payment models in primary care: An assessment of the Menzis Shared Savings programme in the Netherlands.” OECD Health Working Paper No. 158, 2023 (Value-based payment models in primary care: An assessment of the ...).
12. Whittington, John W., et al. “Pursuing the Triple Aim: The first 7 years.” Milbank Quarterly 93, no. 2 (2015): 263-300.